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LPガス新規申込・開栓／閉栓申請

丸信ガス株式会社

LPガス（プロパンガス）新規お申込み・開栓／閉栓申請フォーム

LPガス（プロパンガス）の新規お申込み※注1や、ご契約中のガス開栓／閉栓の申請※注2を受付けております。
※注1：新規ご契約の場合は仮申込みとなります。後日、必要書類のご記入等をもって本契約となります。
※注2：３日前までに申請ください。お急ぎの際は、直接お電話にてこちらまでご連絡ください。
※年末年始・夏季・ゴールデンウィーク等の長期休暇中の申込・申請は、直接お電話にてこちらまでご連絡ください。

情報はSSLによって暗号化のうえ送信されます。ご利用にあたっては、当社の個人情報保護方針に同意ください。

▼お客様（ご契約者）の氏名
お名前（漢字）[必須] ［全角］
お名前（フリガナ）[必須] ［全角カタカナ］
▼現在のご連絡先
郵便番号 [必須] （例）559-0022［半角数字、ハイフン］
ご住所 [必須] （例）大阪府大阪市住之江区緑木1-4-39
ビル・マンション室名 （例）大丸マンション201号室
電話番号 [必須] （例）06-6685-5101［半角］
E-mail [必須] ［半角］
確認のため再度入力ください
優先する連絡方法
※緊急の際は電話させていただく場合がございます。
▼申込み・申請内容について
新規お申込み・
開栓／閉栓申請
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ご使用場所の住所
[必須]		 （例）大阪府大阪市住之江区緑木1-4-39
ビル・マンション室名
（例）大丸マンション201号室
▼ガス開栓申請の方のみ入力ください　[すべて必須]
作業希望日時 作業はお客様の立ち会いが必要となります。
▼入力欄をクリックして表示されるカレンダーから希望日を選択して下さい。
（３日後以降）
当日のご連絡先 （携帯電話番号など）
お支払方法
▼ガス閉栓申請の方のみ入力ください　[すべて必須]
作業希望日時 作業はお客様の立ち会いが必要となります。
▼入力欄をクリックして表示されるカレンダーから希望日を選択して下さい。
（３日後以降）
当日のご連絡先 （携帯電話番号など）
転居先（引越後）の住所 （例）大阪府大阪市住之江区緑木1-4-39
転居後のご連絡先 （固定電話・携帯電話番号など）
▼その他ご連絡事項



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